ご寄付のお申し込み（お振込連絡）フォーム

必須 お名前
必須 郵便番号
例）〒599-0201
必須 ご住所
必須 Eメールアドレス
必須 お電話番号
ご連絡可能な電話番号をご入力ください。
必須 ご寄付の種別・ご指定先
ご寄付いただく種別と、ご指定内容（使い道や特定の団体など）があればテキスト欄にご入力ください。
必須 金額
単位（円）
必須 お支払い予定の方法
必須 お振込みの予定日
必須 領収書希望
必須 広報紙掲載希望
希望される場合は、事務局より別途メールにて掲載内容を確認させていただきます。
社協スタッフに伝えておきたいこと
予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。